INTAKE
FORMULIER

Koorts

Diarree

Obstipatie

Incontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden)

Moeite met plassen

Ongewenst fors gewichtsverlies (>5kg/maand)

Duizeligheid/flauwvallen

Braken

Misselijkheid

Overmatig veel dorst

Overmatig veel plassen

Schimmelinfecties

Huidaandoeningen

Gebrek aan eetlust

Ernstige vermoeidheid

Allergieën

Gebitsklachten

Slaapstoornissen

Maag of- darmklachten

Blaasontsteking(en)

Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad

Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (vb. prednison) gebruikt

Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor

Ik heb osteoporose

Ik heb diabetes

Ik heb (vaak) last van sinusitis

Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen

Ik ben vaak ziek

Ik ben zwanger

Ik heb hart en/of longproblemen

Ik heb belangrijke allergieën